Le traitement du diabète à la veille d’une révolution ?

Plus de 12 000 spécialistes réunis à Athènes pour le 41ème congrès de l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD) ! Cette affluence sans précédent se justifie amplement. Pour la première fois depuis 1921, la diabétologie est au bord de découvertes qui changeront le cours de la maladie… et la vie des malades.

En 1921, Fred Banting et Charles Best au Canada, définissent le rôle de l’insuline. La même année, ils sauvent grâce à cette dernière des malades atteints du diabète. Une révolution qui va épargner bien des vies et… qui perdure. Même si bien d’autres traitements ont depuis lors été mis au point au fur et à mesure que progressait la compréhension de la maladie.

Si elle était connue depuis l’antiquité égyptienne, les vrais progrès ont dû attendre le 20ème siècle. Par exemple l’individualisation de deux diabètes. Chez le sujet jeune dont la maladie est due à un déficit en insuline, on a d’abord parlé de diabète insulinodépendant ; chez le patient plus âgé, souvent pléthorique, il s’est agi de diabète gras ou de la maturité, caractérisé par un excès chronique de sucre dans le sang. Aujourd’hui, ces deux entités sont connues respectivement comme le diabète de type I et de type II.

Les traitements proposés ont été développés à partir de ces hypothèses. Contre le diabète de type I, l’insuline sous des formes de plus en plus nombreuses : insuline porcine, puis recombinante ; insuline retard ; insuline administrée par des pompes portatives, puis implantables ; enfin depuis 2001, par ce qui ressemble bien à un pancréas artificiel. Trait commun à tous ces traitements : la forme injectable, seule voie d’administration possible. Jusqu’à cette année, qui pourrait marquer l’avènement d’une forme inhalée de ce médicament miracle. Nous y reviendrons mais… avant de quitter le domaine de l’insuline, mentionnons l’espoir suscité par les greffes de pancréas, et le progrès des greffes de cellules de pancréas. Des traitements malheureusement difficiles à mettre en œuvre sur une grande échelle.

Parmi beaucoup de traitements, aucun n’est idéal…

Quant au diabète de type II –de loin le plus fréquent avec 90% des cas et surtout celui qui connaît actuellement le plus grand développement– les médecins ne sont pas sans solutions. Découverts en 1945 par les Français Janbon et Loubatière, les sulfamides hypoglycémiants augmentent la production d’insuline par le pancréas. En 1957 sont introduits les biguanides, qui augmentent la réaction à l’insuline présente dans le sang. Enfin les inhibiteurs des alphaglucosidases, agissant au niveau de l’intestin, freinent le passage du sucre des aliments dans le sang.

Pourtant, aucun de ces traitements n’est parfait. L’insuline reste contraignante, et son administration complexe à ajuster. Quant aux antidiabétiques oraux, aucun ne règle le problème de fond du diabétique de type II. Leurs doses sont difficilement adaptées à la baisse du taux de sucre dans le sang. Et au fil des ans, les patients « échappent au traitement » comme l’on dit : ils prennent du poids – 5, 6, 10, 15 kilos voire davantage. Avec des risques de complications graves.

En Grèce, les couloirs bruissaient de découvertes. D’une part, on nous promettait enfin des insulines qu’il ne serait plus nécessaire d’injecter. Et d’autre part, une voie radicalement nouvelle s’ouvre dans le traitement du diabète de type II, celle de la stimulation des incrétines, des hormones originaires de l’appareil gastro-intestinal. Que valent ces annonces ? Nous promettent-elles de vrais changements et un futur réellement différent pour les diabétiques ? L’espoir en tous cas, est à la mesure des enjeux vitaux liés à une maladie responsable selon l’OMS, d’un décès sur 20 dans le monde…

Près de 300 millions de malades dans 20 ans

Car le diabète n’est ni une maladie rare, ni une affliction de privilégiés ! D’après l’OMS, de 30 millions dans le monde en 1985 le nombre de ses victimes est passé à 135 millions en 1995 et devrait atteindre 284 millions en 2030 ! La France est frappée de plein fouet. Elle compte en effet 4,2 millions d’obèses - soit 655 000 de plus qu’en 1997 – et 3 millions de diabétiques du type II. Or le diabète est la première complication de l’obésité !

On l’appelait autrefois diabète de l’âge mûr parce qu’il survenait après 50 ans. Mais l’obésité des jeunes et des enfants se développe tant que les spécialistes le rencontrent dès 25 ans. Cette forme de la maladie représente 90% de tous les diabètes en France, et ses complications affecteront bientôt les trentenaires !

Car le diabète est surtout grave par ses complications ! Deux diabétiques sur trois souffrent aussi d’un excès de cholestérol et d’hypertension artérielle. Or dans l’esprit du public, « la relation entre diabète et risques cardiovasculaires est moins bien établie que celle existant entre cholestérol ou hypertension d’une part, et maladies cardiaques d’autre part » souligne le Pr Bernard Charbonnel, Président de l’ALFEDIAM et chef de service au CHU de Nantes. C’est grave, car « le diabète multiplie par 5 le risque inhérent à chaque autre facteur de risque ! »

50% des décès par infarctus et 8 000 amputations du pied !

Un exemple ? Dans la population générale le risque d’infarctus sur une période de 7 ans n’excède pas 3,5%. En cas d’antécédents cardiaques il approche 19% mais chez les diabétiques, le risque passe à 20% et même… 45% s’il existe des antécédents cardiaques ! Cités par le Pr Pierre Amouyel, épidémiologiste au CHU de Lille, ces chiffres font frémir… Mais en fait le diabète provoque aussi des lésions oculaires ou rénales. Et il n’épargne ni les coronaires, ni les carotides, ni les artères des membres inférieurs. Chaque année il provoque plus de 8 000 amputations du pied, dont 3 sur 4 pourraient être évitées moyennant un peu de vigilance et de discipline.

Or en France, 800 000 diabétiques ignorent leur état. Selon Pierre Amouyel, « pratiquement 30% des coronariens sont également diabétiques. En montrant que la prise de simvastatine – un médicament contre le cholestérol, n.d.l.r.- réduisait très significativement le risque cardiaque chez les diabétiques, une étude menée pour le gouvernement britannique a laissé entrevoir les bénéfices importants que l’on peut en attendre. »

Le dépistage est donc essentiel. Seule une prise en charge rapide - régime alimentaire, traitement anti-diabétique - et un contrôle précoce du cholestérol préviendront les risques vasculaires. Quelques règles simples : cessez de fumer pour protéger vos vaisseaux ; traitez l’hypertension artérielle comme l’hyperglycémie ; agissez sur le cholestérol.

Mais surtout bien sûr, traitez votre diabète. Les moyens ne manquent pas. Les développements sont permanents, la prise en charge et l’encadrement toujours mieux assurés. Et demain s’annonce porteur de nouveaux espoirs. Aussi bien pour les diabétiques de type I que ceux – la majorité – qui souffrent d’un diabète de type II.

Libérer l’insuline !

Nous l’avons vu, les traitements ne manquent pas aujourd’hui. Mais aucun ne permet de résoudre le vrai problème du diabète : suppléer l’absence d’insuline dans le diabète de type I, remédier à sa mauvaise utilisation par l’organisme dans le diabète de type II. Dans ces deux domaines, des ouvertures fascinantes se font jour.

On a beaucoup parlé par exemple, de la prochaine mise à disposition d’insulines non plus injectables mais… inhalées ! Comme certains médicaments contre l’asthme. On ose à peine parler de « nouveauté » (au singulier) tant la chose est… dans l’air. Pas moins de 7 de ces insulines seront lancées dans les mois à venir. Les unes en poudre, deux autres sous forme de micro-cristaux et la septième en gouttelettes. Mais toutes seront inhalées.

Pour les malades libérés des injections quotidiennes l’amélioration sera réelle. S’agira-t-il pour autant d’un progrès ? A en croire notamment le Pr Stéphanie Amiel (King’s College Hospital de Londres) cette voie d’administration présente des inconvénients majeurs par rapport à l’insuline sous-cutanée traditionnelle. Elle provoque la production d’anticorps anti-insuline, l’organisme du patient se défendant contre le traitement. « C’est une régression dans l’évolution de l’insulinothérapie (qui pourrait) empêcher l’utilisation de ces insulines durant la grossesse pour le cas où elles traversent la barrière placentaire », a-t-elle souligné devant ses confrères.

L’autre inconvénient, c’est la bio-disponibilité très diminuée de ces insulines inhalées. Jusqu’à 10 fois moins que la forme sous-cutanée, ce qui signifie que des doses 10 fois plus importantes devraient être administrées pour un même résultat. Administrées, donc produites et… financées. Les organismes payeurs accepteront-ils un tel surcoût sur la base exclusive de considérations de confort ?

La révolution dans le diabète de type I pourrait venir d’ailleurs. Des travaux franco-belgo-germaniques, coordonnés par le Dr Lucienne Chatenoud (unité 580 de l’INSERM) et publiés en juin dernier, ont montré l’intérêt d’un traitement par anticorps spécifique des lymphocytes T. Chez le diabétique, ils s’attaquent aux îlots de Langerhans responsables de la production d’insuline. Il reste du chemin pour valider cette hypothèse à long terme. Mais la libération du processus de production de l’insuline pourrait ainsi s’ouvrir…

Et une nouvelle histoire naturelle pour le diabète…

Quant au diabète de type II, la mutation serait déjà en marche. Plusieurs équipes dans le monde – en Allemagne et en Amérique du Nord notamment – écrivent une nouvelle histoire naturelle de la maladie. Depuis bientôt 100 ans, le diabète était considéré comme du à un blocage de la sécrétion d’insuline (diabète de type I) ou de son effet (diabète de type II). Point final. Or depuis quelques années une voie nouvelle est en train de s’ouvrir, celle des incrétines.

Respectivement baptisées GIP et GLP-1, ce sont des hormones. Comme l’insuline, sauf qu’elles sont produites non par le pancréas mais par l’appareil gastro-intestinal. Et alors que l’insuline est sécrétée lorsque le taux de glucose dans le sang augmente, les incrétines sont libérées « de façon quasi-instantanée lorsque nous absorbons de la nourriture. Elles provoquent alors la sécrétion d’insuline », a expliqué le Pr Daniel Drucker, Directeur du Banting and Best Institute à l’Université de Toronto. En quelque sorte un petit-fils spirituel des découvreurs de l’insuline…

Cette découverte explique par exemple, pourquoi la production d’insuline est plus importante après l’absorption de glucose par la bouche, qu’après administration intra-veineuse ! Plus encore, l’expérience a montré « que l’incrétine GLP-1 préserve l’intégrité des îlots de Langerhans. Elle réduit la mort de ces derniers par apoptose – en quelque sorte le ‘suicide’ naturel des cellules, n.d.l.r.- et traite donc la maladie elle-même, et non ses seuls symptômes. »

Pour le Pr Michaël Nauck (Allemagne), « les traitements actuels se caractérisent par l’échappement inéluctable des malades au bout de quelques années. Nous courons le risque permanent d’une hypoglycémie réactionnelle – une baisse anormale du taux de sucre sanguin provoquée par le traitement, n.d.l.r. – ou de voir les patients grossir et exposés à des complications cardiovasculaires. Grâce aux incrétines, nous pouvons espérer un traitement efficace en monothérapie, sans association, et utilisable même au stade du pré-diabète. » Présenté aux congressistes à Athènes, ce traitement est actuellement en essais cliniques. Testé sur un peu plus de 1 000 diabétiques de type II, le sitagliptin bloque le processus qui, chez le diabétique de type II, inhibe la libération des incrétines. Il présenterait un profil de tolérance comparable à celui du placebo, avec « des résultats très prometteurs en termes de régulation de la glycémie », selon le Dr Peter Stein (Merck Research, Rahway, USA). Prochain rendez-vous en principe, 2007 ou 2008.

Pour en savoir plus : http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/36_diabet.htm (ministère de la Santé), http://www.alfediam.org/ (Association de diabétologie de langue française) et http://www.who.int/ncd/dia/ (OMS)

Sources : de notre envoyé spécial au 41ème congrès de l’EASD, Athènes, Septembre 2005 ; OMS, mai 2005 ; Salon Cœur et Santé, mars 2004 ; Panorama du Médecin n° 4987, 26 septembre 2005, New England Journal of Medicine, 23 juin 2005. Photos : public health grand rounds - OMS

Le 10ème salon du diabète à Paris ! Du 3 au 5 novembre prochain en effet, conférences-débats et ateliers interactifs permettront à tous ceux qui sont concernés par le diabète de faire le point. Les patients et leur entourage, les professionnels et les associations pourront se retrouver au 323bis-327 rue de Charenton. Pour vous informer : http://www.afd.asso.fr. L’entrée sera gratuite mais sur invitation au 01 40 09 24 25.