Seniors, l’appel des rhumatos à la vigilance

[16 mai 2003 - 00h00]
[mis à jour le 21 mai 2003 à 16h19]

« Une fracture du poignet à la cinquantaine, après une chute banale, ne doit pas être considérée à la légère. Et pourtant, 50% au moins des malades qui se fracturent le poignet dans ces conditions – pour l’essentiel des femmes – souffrent d’ostéoporose et l’ignorent. » Socrates E. Papapoulos, professeur de Rhumatologie à l’Université de Leiden aux Pays-Bas, est inquiet de l’importante proportion de seniors victimes de fractures… et chez qui le diagnostic d’ostéoporose n’est même pas évoqué…

Or « s’il est important de prévenir l’apparition d’une fracture chez les malades qui en sont indemnes, ce l’est tout autant de préserver d’une récidive ceux qui ont déjà été victimes d’une fracture par ostéoporose. Les patients eux-mêmes, mais aussi la plupart des soignants ne font pas le rapprochement », nous a-t-il expliqué à l’occasion d’un symposium qui réunissait à Vienne (Autriche) plus de 600 spécialistes d’une vingtaine de pays. Une ignorance préoccupante.

D’une part l’accès au diagnostic est trop limité. La France reste l’un des rares pays développés où le contrôle de la densité minérale osseuse (DMO) par ostéodensitométrie n’est pas pris en charge. Par ailleurs, le traitement de l’ostéoporose n’est remboursé que si elle a déjà provoqué une fracture ! Or souligne Papapoulos, « la baisse de densité osseuse permet de prédire le risque de fracture. Plus encore que le cholestérol pour la crise cardiaque ou la tension artérielle pour l’accident vasculaire cérébral. »

Les traitements permettent de ralentir la perte de densité osseuse qui s’accélère à la ménopause, et de favoriser la formation d’os nouveau. « Ces deux effets s’expriment par une réduction du risque de fracture », a souligné le Dr Stuart Weinermann du Northshore university Hospital de Great Neck, aux Etats-Unis. « L’important, c’est de prouver une baisse réelle du risque de fracture. En comparaison d’un groupe placebo, nous avons pu démontrer par exemple, qu’une différence sensible dans la fréquence des fractures vertébrales apparaît après 6 mois de traitement par alendronate. Différence qui devient hautement significative à 12 mois de traitement, alors qu’à ce stade l’augmentation de la densité osseuse reste minimale. » Conclusion ? La densité est importante mais le fond du problème est dans la baisse du niveau de risque…

Ce qui compte, c’est l’amplitude des résultats. Weinermann, citant une étude sur 26 000 femmes suivies pendant plusieurs années, souligne « la relation directe entre les marqueurs du métabolisme osseux – densité, formation d’os nouveau, n.d.l.r. - et la fréquence des fractures. La baisse du risque de fracture est d’autant plus importante que l’augmentation de la densité osseuse est prononcée, mais nous sommes encore incapables de dire si tel ou tel marqueur est plus important que tel autre. »

Une ouverture se fait jour, dont il a beaucoup été question à Vienne. C’est la microarchitecture de l’os, que l’on commence à explorer. « Les changements de l’os vieillissant sont infiniment plus complexes que nous le pensions » a déclaré le Britannique David Hosking. « Les pertes de substance sont telles que les travées internes de l’os s’amincissent. Au point de provoquer de véritables perforations. Ce qui expliquerait que la perte de densité de l’os ne soit pas seule, liée au risque de fracture. » COMPRENDRE Une nouvelle génération de traitements ?

L’homologation de l’hormone parathyroïde (metaparatide ou PTH) dans le traitement de certaines ostéoporoses gravissimes serait imminente en Europe. On a donc beaucoup parlé à Vienne de cette innovation majeure, même si son application sera très limitée. D’abord parce que la PTH coûtera fort cher : environ 10 fois le coût des traitements actuels par les bi-phosphonates. Ensuite et comme nous l’a expliqué le Pr Socrates E. Papapoulous, cette approche n’est pas sans inconvénients potentiels. Car la PTH permet tout à la fois de ralentir la destruction de l’os et de favoriser la formation d’os nouveau. Une singularité qui peut être considérée quasiment comme un effet indésirable car elle suppose que les cellules osseuses « désapprennent à mourir. » Ce processus – appelé la perte de l’apoptose – est proche de celui observé dans certains cancers. « Pourtant, ce type de traitement pourrait présenter un intérêt, insiste Papapoulos. Si après avoir obtenu le retour à une densité osseuse minimale, au bout d’un an de traitement par exemple, il était ensuite possible de l’arrêter pour revenir à la prise de bi-phosphonates. »

Source : Free standing Symposium on emerging issues in osteoporosis management, MSD, Vienne, 25-26 avril 2003 et Hochberg et al, Arthritis & Rhumatol., 1999 ; 42 : 1246-54

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